En parcourant cette partie, j'ai lu à plusieurs reprises que certaines se sont vu refusé l'ALD 100%.
J'ai trouvé le texte ci-dessous indiquant notamment les catégories d'affection ALD. J'espère qu'il pourra aider ceux et celles pour qui le dossier a été refusé car il n'y a légalement aucune raison que ce soit le cas. (Le texte date du 7 juillet 2009) :
L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % plus de 7 millions d'assurés atteints d'une Affection de Longue Durée (ALD).
Les soins des patients atteints d'Affections de Longue Durée sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie.
Reconnaissance de l'Affection Longue Durée
L'Affection Longue durée est définie par l'article L 324 du Code de la Sécurité Sociale.
L'Affection Longue Durée est constatée par le médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant la pathologie qui peut être prise en charge dans le cadre d'une affection longue durée. Celui ci envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse d'Assurance Maladie dont dépend l'assuré.
Une réponse survenant en moyenne entre 8 et 15 jours environ est envoyée au médecin qui en a fait la demande.
Il arrive parfois que le patient soit convoqué par le médecin conseil afin qu'il prenne sa décision.
En cas d'avis favorable, une attestation en double exemplaire mentionnant l'ALD sont envoyées au médecin qui en remet une au malade.
L'assuré s'engage à le présenter aux différents médecins qu'il est amené à consulter dans le cadre de son Affection Longue Durée.
Il faut ensuite mettre à jour sa carte vitale dans une borne.
En cas de refus, vous pouvez contester la décision en vous renseignant auprès de votre Caisse.
La prise en charge à 100 % concerne uniquement les soins et traitements liés à l'Affection de Longue Durée Les soins et traitements liés à d'autres maladies sont remboursés dans les conditions habituelles.
Les trois catégories d'Affection de Longue Durée
Plusieurs catégories de maladie peuvent donner lieu, pour le patient qui en est atteint, à une exonération du ticket modérateur :
Les affections de la liste ALD 30
Il s'agit des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse, inscrites sur une liste de 30 affections de longue durée (ALD 30) établie par décret.
1. Liste des 30 Affections Longue Durée (ALD 30) :
La liste des Affections de Longue Durée a été modifiée par le décret n° 2004 - 1049 du 4 Octobre 2004. (Journal Officiel. du 05 10 2004)
Accident vasculaire cérébral invalidant.
Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
Bilharzioze compliquée.
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le Virus de l'Immuno-déficience Humaine (VIH).
Diabète de type 1 et diabète de type 2
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves.
Hypertension artérielle sévère.
Infarctus coronaire.
Insuffisance respiratoire chronique grave.
Maladie d'Alzheimer et autres démences.
Maladie de Parkinson.
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
Mucoviscidose.
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
Paraplégie.
Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
Affections psychiatriques de longue durée.
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
Sclérose en plaques.
Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne.
Spondylarthrite ankylosante grave
Suites de transplantation d'organe
Tuberculose active, lèpre.
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
2. Les affections "hors liste"
Il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemple : malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire, asthme…).
3. Les polypathologies
Lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins une durée supérieure à 6 mois (exemple : une personne atteinte de cécité et ayant des séquelles d'une fracture de hanche l'empêchant de se déplacer)
4. Prise en charge des Maladies dites «orphelines» et des Maladies rares.
La plupart des maladies dites « orphelines » font partie directement ou indirectement des 30 Affections Longue Durée.
Exonération du ticket modérateur
Les Affections Longue Durée donnent droit à l'exonération du ticket modérateur.
Le ticket modérateur n'est pas pris en charge à 100 %
En cas de dépassements d'honoraires si le médecin exerce en secteur à honoraires libres
La participation forfaitaire de 1 Euro
Le forfait hospitalier
L'ordonnance bizonne
Pour respecter ce principe, le médecin utilise une ordonnance bizone qui se compose en 2 parties :
La partie supérieure réservée aux soins et traitements en rapport avec l'Affection de Longue Durée et qui sont pris en charge à 100 %
Une partie basse pour toutes les prescriptions concernant les autres maladies.
Les patients pensent parfois, à tort, que tous les traitements et les soins peuvent être pris en charge de cette manière et les médecins doivent déployer beaucoup d'énergie pour leur faire accepter que ce n'est pas possible et qu'ils risquent des sanctions s' ils ne respectent pas ces règles : par exemple, une patiente diabétique, prise en charge à 100% au titre de cette maladie, ne pourra pas bénéficier des mêmes avantages pour des médicaments anti-allergiques.Ces médicaments devront être notés sur la partie inférieure de l'ordonnance.
La prise en charge au titre de l'ALD ne dispense pas de l'avance des soins lors de consultations de médecins libéraux exerçant "en ville ". D'autre part, si le praticien exerce en secteur 2, le patient aura à sa charge la différence entre le tarif de base et les honoraires demandés. Le reste sera à sa charge totalement ou en partie, selon les conditions de sa mutuelle (s'il en a une).L'absence de paiement est généralement appliquée pour la délivrance de médicaments, les consultations hospitalières, certains actes coûteux (analyses médicales, radio, scanner…).
Durée de la prise en charge en ALD
La période couverte est indiquée sur la notification du Médecin Conseil de la Caisse d'Assurance Maladie.
La demande de renouvellement doit être effectuée 3 mois avant l'expiration de la période initiale.
Dans la pratique, les caisses acceptent en général de statuer quelques semaines avant cette date, mais il est préférable de le faire dans les délais demandés.
Se renseigner auprès de la Caisse d'Assurance Maladie, de la Mutuelle ou de l'Assurance Complémentaire et ne pas oublier de mettre à jour la Carte Vitale.
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